Problemas de beber y beber: Algunas notas sobre la adscripción de problemas para beber

Ron Roizen


Presentado en la reunión de la Sección de Epidemiología, 21 ° Instituto Internacional sobre Prevención y Tratamiento del Alcoholismo, Helsinki, Finlandia, junio de 1975.


Desde hace algún tiempo, el “problema de la bebida” ha sido la unidad básica de medida en las encuestas epidemiológicas de los problemas relacionados con el alcohol en la población general. Sin embargo, el uso de problemas de bebida (en lugar de “alcoholismo”) como el criterio de medición para los estudios topográficos no surgió únicamente de descubrimientos sustantivos y sustanciales en el campo del alcohol, sino de varias consideraciones metodológicas y contextuales que afectaron a los investigadores de la encuesta. En algunos casos (p. Ej., Knupfer, 1967 y Cahalan, 1970), pero ciertamente no en todos (p. Ej., Edwards, 1973), la evolución de un problema con la bebida o la perspectiva del bebedor problemático ha ido acompañada de un alejamiento creciente de la concepción de la enfermedad alcoholismo. Y aunque este desarrollo ha contribuido en gran medida a alterar y aumentar nuestro conocimiento de la prevalencia y el patrón de los problemas de consumo de alcohol en la población en general, ha traído consigo una serie de nuevos problemas de interpretación. Uno de estos temas se refiere al vínculo entre “beber” y los “problemas de bebida” monitoreados en los estudios de encuestas. Este tema es el tema de este documento, y debemos tomarnos un momento para describir sus principales características.

Cuando Keller (1960) describió por primera vez una definición de alcoholismo especialmente adaptada a las necesidades de los estudios de encuestas, elaboró ​​un conjunto de dimensiones que prefiguraron las medidas operativas de los problemas de consumo de alcohol en estudios posteriores. En opinión de Keller, sin embargo, las cosas que se iban a medir no eran simplemente fragmentos inconexos de información sobre la prevalencia de varios problemas relacionados con el alcohol, sino que proporcionaban una variedad de indicadores de alcoholismo que, en conjunto, permitirían al analista decidir si un bebedor en particular era un alcohólico o no. En resumen, Keller, al igual que Jellinek (1952) antes que él, quería distinguir entre los casos de problemas con el alcohol que estaban basados ​​en la enfermedad y los casos que eran meramente conductas inapropiadas que involucraban el alcohol. La orientación de Keller, en otras palabras, era utilizar la definición que proporcionaba como base para las medidas operacionales de una adicción putativa al alcohol, y la idea de la adicción proporcionaba el vínculo conceptual entre los problemas de bebida y la bebida misma.

Este enfoque en la necesidad de discriminar los problemas de consumo de alcohol basados en adicciones o enfermedades de los problemas no adictivos o no relacionados con la enfermedad no siempre se desarrolló bien en la investigación epidemiológica. Knupfer (1967), por ejemplo, se refirió a los encuestados que respondieron positivamente a las medidas de problema de bebida como “bebedores problemáticos”, y señaló que su uso del término “bebedor problemático” en lugar de “alcohólico” no fue accidental: “Deseamos para evitar entrar en la pregunta, “¿qué es un verdadero alcohólico?” o “¿tiene la persona la enfermedad llamada alcoholismo?” Consideramos que un problema, cualquier problema relacionado con la bebida, constituye un problema con la bebida “.

Hubo, tal vez, una variedad de razones para esta partida. En primer lugar, no hubo una definición consensuada de alcoholismo para proporcionar la discriminación de los alcohólicos (Bailey, 1966). Por lo tanto, los investigadores de la encuesta tendieron a utilizar una matriz ecléctica de indicadores de problemas elaborados desde una variedad de perspectivas. El eclecticismo es en sí mismo una tradición metodológica en la investigación de encuestas, en parte porque tales proyectos son a menudo demasiado caros para comprometerse con una o dos definiciones de la “variable dependiente” en situaciones en que hay muchas más disponibles. Además, aunque el control social y el manejo de individuos particulares podrían estar muy influenciados por la afirmación de que el comportamiento fue causado por una enfermedad, el problema del diagnóstico no era central para los estudios de encuestas. El destino de los encuestados no depende de las discriminaciones. Además, los investigadores de la encuesta se sintieron perturbados por el número de casos que informaron problemas serios de bebida, pero no se ajustaron muy bien a ninguna descripción del síndrome de alcoholismo. Mulford (1968), por ejemplo, encontró que la aplicación estricta de la definición de Jellinek de alcoholismo gamma virtualmente eliminó todos los casos de una muestra de población general. Finalmente, la investigación de la encuesta generó dudas sobre el procedimiento de definición que desatendió analíticamente la gran mayoría de los problemas de consumo informados en sus muestras. Si el “alcoholismo” fue, después de todo, para proporcionar el concepto maestro de una explicación teórica de las conductas problemáticas asociadas con la bebida, no fue desafortunado que este enfoque teórico se ocupara solo de un pequeño “lapso” (Stinchcombe, 1974) de los fenómenos para ser contabilizado (Clark y Cahalan, 1973)? En cierto sentido, entonces, el enfoque de los problemas con la bebida surgió de los esfuerzos para operacionalizar varias dimensiones del concepto de alcoholismo sin asumir que la adicción al alcohol era la fuente de esos problemas. Era un argumento para una mayor dependencia de los resultados empíricos, pero también incluía la tendencia a restar importancia a los argumentos morales y políticos para ver el alcoholismo como un proceso de enfermedad en gran medida. Por lo tanto, los factores metodológicos y situacionales, así como los hallazgos empíricos de los estudios epidemiológicos, llevaron a algunos investigadores a buscar otros marcos teóricos que explicaran los problemas del consumo de alcohol y no dependieran tanto del alcoholismo adictivo como parte de esa explicación.

Pero un problema fundamental era inherente a esta partida: una vez que los problemas con la bebida se separaban conceptualmente de una presunta adicción subyacente, ¿en qué sentido se los consideraba problemas para beber? Desde el punto de vista de la investigación, llamar a algo “problema con la bebida” parecía implicar que beber de alguna manera era una fuerza causal independiente en el problema o que la búsqueda de una explicación teórica adecuada de los problemas con la bebida se organizaba mejor en torno al estudio de la bebida (véase Gusfield , 1974). Por supuesto, muchos comportamientos problemáticos que fueron etiquetados como problemas de “bebida” en las encuestas de alcohol podrían clasificarse bajo diferentes encabezados por diferentes observadores: así, por ejemplo, un encuestado que “gasta demasiado dinero en beber” podría ser visto como una manifestación de un ” presupuestar un “problema”, un problema de “ingresos”, un problema de “culpa” o un problema para encontrar otras cosas en las que gastar su dinero. Cualquiera de estas alternativas podría formar el foco para un estudio del mismo comportamiento.

Se reconoció desde el principio que la “bebida” en “problemas de bebida” a veces se refería a características bastante diferentes del consumo de alcohol. Algunos problemas, como las detenciones, eran los “problemas de embriaguez”, mientras que otros, como los “problemas de salud”, a menudo se debían a años de consumo excesivo de alcohol (Knupfer, 1960). Los análisis de las interrelaciones entre los diferentes problemas también tienden a mostrar que los problemas derivados de diferentes esferas de la vida no siempre se interrelacionan entre sí (Cahalan y Room, 1974). Finalmente, al restar la noción de que una adicción al alcohol proporcionaba la conexión entre los problemas de beber y beber, surgió una serie de preguntas adicionales: ¿Por qué el encuestado bebió que aparentemente le causaba un problema? ¿De hecho estos problemas fueron considerados problemáticos por el encuestado? ¿Estos “problemas” superaron los placeres de beber o el dolor de alterar un patrón de consumo deseado? En resumen, una vez que se reconoció que la adicción no era el único tipo de “pegamento” que podía mantener a una persona en un patrón de conductas que producía problemas de bebida, la explicación de los problemas se abrió a un número indefinido de posibles escenarios causales. Y no todos estos escenarios se centraron en las dimensiones de consumo de los problemas de bebida.

Un resultado de la consideración anterior ha sido una tendencia a considerar el término “problemas de bebida” como una referencia a “un problema que un observador ha atribuido, en todo o en parte, a algún aspecto de la bebida”. En algunas áreas, la idoneidad de esta atribución causal es razonablemente clara. Por ejemplo, uno puede estimar la contribución de beber a la mortalidad, y hacer tales estudios sin tener demasiado en cuenta las opiniones de los bebedores sobre el peligro asociado con los diversos patrones de bebida. En otras áreas, sin embargo, el proceso de adscripción es problemático. El analista atribuye algunos problemas con la bebida, como cuando un patrón particular de consumo se llama, por ejemplo, consumo excesivo de alcohol. Algunos parecen suponer la universalidad de ciertas preferencias, como cuando “sentirse culpable por beber” se considera un problema en el supuesto de que la gente prefiere no sentirse culpable por sus actividades. Aún otros problemas con la bebida pueden involucrar múltiples niveles de adscripción. Cuando alguien atribuye la pérdida de un trabajo a la bebida, el investigador puede llamar a esto un problema de bebida, suponiendo que el encuestado hubiera preferido mantener el trabajo. El mismo encuestado puede haber hecho una adscripción sobre los motivos de la acción de su jefe, que podría considerarse una adscripción de una adscripción.

Estas adscripciones se infunden con la “cuenta” del encuestado (Scott y Lyman, 1968, p.46) de los eventos que experimentó en el sentido de que proporcionan un dispositivo lingüístico que puede emplearse cuando una acción está sujeta a una investigación valiosa. Las adscripciones también pueden considerarse “cuasi- teorías” (Hewitt y Hall, 1973) o explicaciones ad hoc con las que el entrevistado (o el analista) ordena las experiencias que ha informado. Tales relatos se entrelazan a fondo en la definición cultural del alcohol y la aceptabilidad de las explicaciones basadas en la bebida en el entorno cultural del encuestado. Así, por ejemplo, una cuenta basada en la embriaguez entre hombres del Urban African Township of Rhodesia no exculpará al actor ni reintegrará la situación porque los comportamientos de borracho se consideran intencionales (mayo de 1973).

La influencia de las variaciones en los comportamientos adscriptivos es una de las pocas atendidas. a los sujetos en la epidemiología de los problemas con la bebida. Esta falta de atención puede deberse en parte a la influencia persistente del concepto de alcoholismo. En la perspectiva clásica del alcoholismo, las variaciones en las prácticas adscriptivas como las descritas anteriormente deben considerarse como un tipo de error asociado con la notificación de problemas; error que oscurece la línea divisoria entre los alcohólicos “reales” y otros no alcohólicos.

Si, por otro lado, uno considera que el componente adscriptivo de los problemas con la bebida es una cuestión que vale la pena por sí misma, los procesos y variaciones en las atribuciones no se consideran simplemente como una fuente de error, sino más bien como un llamado a investigar la relación entre la bebida y los problemas atribuidos a la bebida. Como un primer paso tentativo en esta dirección, me gustaría pasar ahora a un breve análisis de la relación entre el consumo y el área problemática de bebida, los “problemas del cónyuge” asociados con la bebida.

La selección de un solo problema con la bebida y la opción de usar “problemas con el cónyuge” requieren una explicación. Como se mencionó anteriormente, los diferentes problemas de bebida a menudo tienen correlatos diferentes. Consecuentemente, sumar problemas y tratar las sumas como una medida del grado de “problema con el alcohol” en un encuestado dado puede oscurecer los patrones de asociación entre un problema único y un conjunto de otras variables. El uso de los problemas del cónyuge, en lugar de una de la docena más o menos de escalas de problemas restantes en nuestras encuestas, se basa en el hecho de que los problemas del cónyuge son los problemas únicos más frecuentes informados en las encuestas de población general. Y además de proporcionar un número adecuado de casos, son el tipo de problemas que ofrecen al menos un par de niveles de adscripción.

Problemas con la bebida y el cónyuge

Quizás la forma más sencilla de examinar la relación entre los problemas de beber y beber es observar las relaciones bivariadas entre los problemas del cónyuge (en este caso) y una serie de medidas de las prácticas de consumo. A los hombres casados no probadores en nuestra muestra de panel de hombres de la población de EE. UU. Se les hizo una variedad de preguntas sobre las respuestas de sus esposas a su consumo de alcohol. Estas respuestas se escalan aquí en un índice simple de tres niveles: “No hay problema”, un “problema de nivel leve” (el cónyuge “mostró preocupación” por la bebida del entrevistado o “indicó que debería reducir”), y “problema de nivel superior” (la esposa se enojó por la bebida del entrevistado, amenazó con irse o lo expulsó por beber, se produjo una separación, o el encuestado informó que su bebida estaba teniendo un efecto perjudicial en su matrimonio) .

Los encuestados también fueron interrogados en detalle sobre sus prácticas de consumo. Estas medidas se han convertido en una variedad de escalas de consumo, de las cuales cinco se usan en este análisis: (1) volumen total de consumo de alcohol, (2) mayor frecuencia de consumo de alcohol, (3) cantidad media de consumo de alcohol en una sesión, (4) ) frecuencia de “ponerse alto o apretado” y (5) una “escala de admisión actual” que combina varias de estas dimensiones. Las definiciones operacionales de estas escalas se describen en la Figura 1.

Los datos para este análisis provienen de una muestra de panel nacional de hombres adultos (de 21 a 59 años en el momento de la primera entrevista) entrevistados por primera vez en 1969 y nuevamente en 1973. Se puede encontrar una descripción de la muestra de Time I en Cahalan y Room (1974), y una descripción de la muestra de seguimiento en Cahalan y Roizen (1974) y Friedman (1974). A los efectos de este análisis, es necesario mencionar solo un par de puntos sobre los datos: primero, veremos el conjunto de hombres que en el momento yo eran los no probadores actuales (es decir, informaron que bebían al menos con la misma frecuencia). una vez al año en el último año), actualmente casado, y que luego respondió a la segunda ola de la encuesta. Este grupo (N = 513) equivale al 71 por ciento de la muestra completa del panel y al 52 por ciento de la muestra completa del Tiempo I (que incluía encuestados que no fueron reinterpretados o murieron en el momento de la segunda ola). En segundo lugar, las medidas de consumo y los problemas de cónyuge utilizados en este análisis como medidas “actuales” se refieren a eventos y conductas relativamente recientes en lugar de a tiempos pasados. La definición del marco actual, sin embargo, es algo diferente para el consumo y las escalas de problemas del cónyuge. Las preguntas sobre las prácticas de consumo de alcohol generalmente se expresan en tiempo presente y se refieren a comportamientos que se extienden por no más de un año: es probable que la información detallada sobre prácticas de consumo de bebidas más distantes sea menos confiable. Las preguntas de problemas del cónyuge, por otro lado, se refieren a eventos dentro de los “últimos tres años”. El uso de un marco de tiempo de 3 años para los problemas del cónyuge se basa en la infrecuencia inherente de eventos tales como separaciones o divorcios, de modo que se asigna un período de tiempo algo mayor para que estos eventos puedan ser captados. La discrepancia en los marcos temporales es, por supuesto, una fuente potencial de cierta independencia correlativa entre los problemas y el consumo.

Las relaciones bivariadas entre los problemas del cónyuge y las cinco escalas de consumo se muestran en la Tabla 1. Como mencioné anteriormente, los hombres no casados y que se abstuvieron han sido eliminados de las tablas para que todos los casos restantes estén “en riesgo” de un “problema del cónyuge”.

Entre estos encuestados, el 75% informó que no había un problema actual con el cónyuge, el 9% un problema de nivel leve y un 16% un problema de nivel más alto. Las tablas secundarias bivariadas muestran coeficientes de correlación que van desde un mínimo de .231 (problemas del cónyuge por frecuencia de consumo) hasta un máximo de .407 (por “consumo actual”). Ninguna de las escalas de consumo, por sí sola, proporciona un “tipo” eficiente de los puntajes de los problemas del cónyuge, de modo que se puede extraer una división “verdadero positivo” / “verdadero negativo” en los problemas del cónyuge cortando las distribuciones de consumo en un lugar u otro. En cambio, los patrones muestran una dispersión de casos en todas las celdas que se distribuye suficientemente para que algunos encuestados de “alto consumo” informen que no hay problemas de cónyuge y que algunos encuestados con “problemas de cónyuge elevado” aparezcan en la categoría de consumo más bajo. Cuando la probabilidad condicional de informar un problema de cónyuge elevado, basada en una puntuación alta en una medida de consumo, es más alta (“Puntuación 3” en la escala de “consumo actual”), la severidad de esta categoría es tal que solo el 10 por ciento de la grupo de problemas de cónyuge es capturado.

Las medidas de consumo que aprovecharon la cantidad de bebida por sesión (“consumo actual”, “frecuencia alta y ajustada” y “cantidad media por sesión”) muestran asociaciones más fuertes con los problemas del cónyuge que la “frecuencia de consumo” o “volumen general”. La contribución relativamente débil a los problemas por frecuencia y volumen general de consumo se muestra en la Tabla 2, una regresión gradual de los problemas del cónyuge en las cinco variables de consumo. La frecuencia y el volumen ingresados ​​al final y el penúltimo, contribuyeron casi nada al coeficiente de correlación múltiple, y mostraron coeficientes de regresión estandarizados insignificantes. Aunque la distorsión de las distribuciones sobre las que se calcularon las correlaciones argumenta contra la sobreinterpretación de la regresión, la mayor parte de la asociación entre problemas y consumo es proporcionada por la “ingesta actual” y la “frecuencia de llegar alto o apretado”, lo que sugiere que la embriaguez periódica es común asociado con problemas de cónyuge. El coeficiente de correlación múltiple aumenta solo un poco mediante la adición de nuevas variables de consumo, lo que sugiere, por supuesto, que las influencias de cada una de estas variables son solo ligeramente aditivas.

Las asociaciones transversales y la regresión múltiple, en resumen, muestran una asociación moderada entre beber y problemas, dejando una porción considerable de la varianza para factores que no beben. La cuenta de stock para estos patrones es, por supuesto, el grado de variación normativa en el consumo conforme en los EE. UU., Variaciones que son completamente lo suficientemente amplias como para permitir tanto un consumo excesivo no autorizado como un consumo relativamente ligero que sin embargo provoca problemas. En cierto sentido, entonces, estas tabulaciones transversales pueden verse como un bosquejo amplio de las probabilidades condicionales de los problemas del cónyuge sin controles para las variaciones en las normas y contextos. Inferimos que la independencia correlativa del consumo y los problemas es en parte un signo de variaciones contextuales, pero las tablas mismas, por supuesto, no proporcionan esa conclusión.

A fin de evaluar más de cerca la influencia de la bebida en los problemas con la bebida, es deseable tener un medio para variar el consumo mientras se controla la influencia del contexto y otros factores no relacionados con el consumo. Afortunadamente, los datos del panel proporcionan una forma de aproximar dicho control.

Cambios en el consumo de alcohol y cambios en los problemas del cónyuge

La Tabla 3 presenta las relaciones bivariadas entre los cambios en las escalas de consumo y los cambios en los problemas del cónyuge. El tamaño de la muestra en estas tablas se ha reducido por el número de encuestados divorciados, separados o viudos al momento de la segunda ola de entrevistas.

En las primeras apariciones, estas tablas parecen notables por la falta de relaciones aparentes entre los cambios en la bebida y los cambios en los problemas del cónyuge. De hecho, este resultado es parte de “hallazgo” y parte de artefacto. Deben señalarse al menos tres influencias artificiales: primero, al menos la mitad, y con frecuencia una porción considerablemente mayor de la muestra, no informa cambios en cada una de las variables en la Tabla 3. En consecuencia, estas tablas tienden a mostrar una alta concentración de casos a lo largo de la “cruz” definida por la columna “sin cambio” y la fila “sin cambio”. Tal patrón es, por supuesto, un obstáculo fuerte en el coeficiente del momento del producto, aunque el patrón es notable ya que muestra que el grupo modal de cambiadores en cada categoría de problemas del cónyuge generalmente está compuesto por encuestados que no han cambiado sus prácticas de consumo de alcohol. tanto que estas medidas de consumo registrarían el cambio. La segunda influencia artefactual se deriva de las disparidades en los marginales entre la mayoría de las escalas de consumo y la escala de problemas del cónyuge. En todos los casos menos en uno, un número bastante mayor de encuestados muestran cambios en el consumo que cambios en los problemas del cónyuge. Por lo tanto, muchos cambiadores del consumo son “forzados” a la fila de “no cambio” de la escala de problemas del cónyuge. Esto también puede considerarse como “la forma en que se obtuvieron los datos”, salvo por el hecho de que los propios marginales se basan en puntos de corte arbitrarios. Por lo tanto, la tendencia de los coeficientes de correlación a reducirse por una gran discrepancia en el número de cambiadores en cualquier eje de la tabla es más un subproducto de los puntos de corte que los niveles de asociación. Finalmente, como en la mayoría de las tabulaciones cruzadas de puntajes de cambio, hay efectos de “techo y piso” a tener en cuenta. Algunos de los encuestados que informaron un alto nivel de consumo y ningún problema con el cónyuge en el momento 1, por ejemplo, pueden haber bajado a un nivel bajo de consumo, pero no podían bajar en la escala de problemas del cónyuge. El estado de estos efectos es equívoco, pero la ocurrencia relativamente frecuente de encuestados que tienen un alto consumo sin informar problemas implica que tienen una influencia significativa en las estadísticas de correlación.

Una regresión gradual del cambio en los problemas del cónyuge sobre el cambio en el consumo generó un coeficiente de correlación múltiple no significativo que afirmaba explicar solo alrededor del 4% de la varianza. Una segunda regresión que eliminó todos los casos de techo y piso de la muestra mejoró la varianza explicada a alrededor del 9 por ciento. La alteración de los puntos de corte puede agregar un poco más, pero el patrón en las tablas no es tal que generaría un nivel mucho más alto de correlación múltiple.

Aun descontando las influencias de los artefactos, parece que hay una buena cantidad de independencia correlativa entre “beber”, como lo han medido estas escalas, y este “problema con la bebida”. ¿Qué deberíamos hacer con esto?

Conclusiones

Llamar a algo un “problema de bebida”, por supuesto, tiene una serie de implicaciones y funciones importantes para la investigación. Al definir los fenómenos en los que se centrará, tiene una gran participación en la determinación del tipo de datos que se recopilarán, las literaturas utilizadas, los medios de publicación, las audiencias que pueden estar observando, las agencias que pueden apoyarlo y la forma de los resultados intelectuales y de política que se buscan. En muchos casos, la investigación asociada con problemas sociales toma su “definición de problema” de la definición cultural prevaleciente del “problema” y atrae, su apoyo de las agencias cuyos límites han sido marcados por esa misma definición. Desde el punto de vista de la investigación, sin embargo, la utilidad de una conceptualización particular es asumida por la utilidad (o utilidad potencial) de las proposiciones teóricas de las que esa conceptualización es parte. Y esa utilidad finalmente está ligada a la cantidad de orden y comprensibilidad que se lleva a un dominio que era desconcertante o caótico de antemano.

El concepto de “problemas de bebida” es en sí mismo un producto evolutivo de la conceptualización de la enfermedad del alcoholismo y los métodos y hallazgos de los estudios epidemiológicos. Este análisis ha sugerido que el concepto a veces tiene un fuerte componente adscriptivo, y los estudios futuros de la epidemiología de los problemas con la bebida podrían beneficiarse de una cuidadosa atención a la mecánica cultural e interpersonal en el trabajo en la atribución de problemas para beber.


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Fuente: http://www.roizen.com/ron/ascription.htm